如何用药治疗冠心病？专家给你权威的解释

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冠状动脉粥样硬化引起的心脏病是由于冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞引起的心肌缺血、缺氧或坏死。冠状动脉粥样硬化是一种常见的临床心血管疾病。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》的计算，我国心血管疾病患者人数已达3.3亿，其中冠心病1139万，也是我国居民死亡率最高的疾病之一。
2021年12月10日，河北省人民医院李刚教授在中国农村卫生协会主办的“健康中国，赋能县”-全科医生系列培训课程第十一期课上，详细讲解了冠心病的治疗策略和合理用药。
冠状动脉粥样硬化病的严重程度决定了冠心病的严重程度
不同的冠心病患者有不同的临床症状。据李刚教授介绍，冠状动脉粥样硬化病变的狭窄程度和狭窄部位决定了缺血症状的严重程度和预后。当管腔狭窄50%时，心肌供血一般不会受到影响；当管腔狭窄在50%~75%时，心肌供血在静息时不会受到影响。但运动或兴奋时，心脏耗氧量增加，可暂时导致心肌供血不足，引起慢性稳定性心绞痛；当粥样斑块破裂、糜烂或出血，进而形成血栓堵塞血管时，可引起急性冠状动脉综合征。
李刚教授指出，冠心病分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征两种类型，以便于制定治疗策略。其中，稳定性冠心病包括隐匿性冠心病、稳定性心绞痛和缺血性心肌病。急性冠状动脉综合征分为ST段心肌梗死、非ST段心肌梗死和不稳定性心绞痛。
冠状动脉疾病的治疗策略及合理用药
在药物分类方面，李刚教授介绍，冠心病的药物主要分为两类。第一类是改善缺血、缓解症状的药物；主要包括β受阻剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。冠状动脉疾病合理用药指南(第二版)对此类药物的治疗建议如下：
二是预防心肌梗死，改善预后的药物。抗血小板药、抗凝药、β血管紧张素转化酶抑制剂、受体阻滞剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）以及他汀类药物。《冠心病合理用药指南(第二版)》对冠心病改善预后的药物建议如下：
临床上，两种药物常联合使用，有些药物，如β受阻剂，同时具有两种功能。
许多急性冠状动脉综合征患者在临床上会进展到明确的心肌梗死，甚至出现心脏猝死。ST段心肌梗死（STEMI）发生后，血管越早开通，心肌就越多。李刚教授表示，STEMI的治疗应争分夺秒地重建血液循环，以尽快恢复缺血心肌的血液循环。
在急性期间，STEMI直接通过皮冠状动脉介入治疗。（PCI）已经成为血液循环重建的首选。然而，由于能够直接进行PCI的医院并不多，目前仍然很难广泛使用。因此，对于因各种原因不能及时接受PCI治疗的患者来说，溶栓治疗仍然是STEMI再灌注治疗的重要手段。此外，STEMI患者还应进行抗凝和抗缺血治疗。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）还有不稳定型心绞痛（UA）治疗原则如下：(1)快速缓解症状；(2)避免心肌梗死和死亡；(3)改善预后，提高病人的生活质量。
李刚教授介绍，UA/NSTEMI的标准强化疗法包括：抗缺血疗法、抗血小板疗法和抗凝疗法。一些病人经过强化的内科治疗，病情趋于稳定。对于其他经过保守治疗无效的病人，可能需要早期介入治疗。对于UA/NSTEMI病人使用他汀类药物治疗，李刚教授介绍，循证医学证据表明，他汀类药物对此类病人有益，建议尽早使用。
为冠心病防治提供优质选择的“金三角”方案
冠心病的危险因素很多，病理和生理过程也与人体自身免疫密切相关。常规西药治疗目标单一，难以全方位干预疾病。临床上，以整体调整和辨证论治为特色的中医在冠心病的治疗上表现出许多优势。李刚教授特别介绍了“中医脉络理论建设及其指导微血管病变防治”，这是2019年生命科学领域唯一获得国家科技进步一等奖的项目。李刚教授指出，该项目围绕微血管病变防治的国际问题，“首次形成指导微血管病变性重大疾病的胶水治疗”。
据李刚教授介绍，中国工程院张运院士牵头的随机双盲、安慰剂对比、多中心循证医学研究表明，通心络胶囊的应用可以延缓颈动脉中膜厚度、斑块面积和血管重构指数的进展，延缓主要心血管事件的首发时间，降低主要心血管事件的发生率，尤其是降低不稳定性心绞痛的发生率，明显优于对照组。该研究发表在国际权威期刊《自然》子刊《科学报告》上。
在心绞痛治疗方面，李刚教授介绍，一项通心络胶囊治疗心绞痛的临床研究表明，在常规西药治疗的基础上，通心络胶囊可以显著减少心绞痛的发生，减少心绞痛的持续时间和硝酸甘油的消耗，降低心血管事件的发生率，没有明显的不良反应。
溶栓或介入治疗多用于急性心肌梗死的一线治疗。但溶栓和介入治疗只能开通大血管，仍未解决微血管损伤问题，导致血液无法有效输送到心肌细胞。这种现象被医学界称为“再灌注后心肌无复流”。据李刚教授介绍，由中国医学科学院阜外医院教授杨跃进完成的“急性心肌梗死介入治疗后通心络胶囊预防和治疗心肌无复流循证医学研究”结果表明，在常规西药治疗的基础上，通心络胶囊的使用可以显著提高术后ST段的完全下降率，增加心血流灌注，增加，增加心肌。
中国工程院韩雅玲院士牵头的通心络胶囊对急性冠状动脉综合征患者血小板反应疗效的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果表明，通心络胶囊可以进一步降低血小板高反应性和超敏C反应蛋白水平，从而降低出血风险，改善患者术后6个月的预后，降低临床不良事件的发生率。
基于通心络胶囊的研究结果和多年的临床疗效和实践。近年来，中国医学专家提出了阿司匹林+他汀类药物+通心络胶囊的“金三角”方案，作为预防和治疗冠心病的推荐方案。其中，通心络胶囊与抗血小板药物和他汀类药物的结合，可以减少阿司匹林的抵抗力，进一步抑制斑块的进展。“金三角”方案对冠心病防治具有重要的临床价值。
总之，通心络胶囊可以治疗冠心病，不仅可以缓解胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力等症状，还可以降低心肌梗死和血管事件的发生率，改善预后。结合常规西药的应用，可以减少西药的用量，增加依从性，提高临床疗效，值得临床推广。
“健康中国，赋能县”项目作为一项全国性的公益项目，提高了行业内的基层卫生人员和县城社区的全科医生诊疗水平，致力于不断加强对医务专业人员的继续教育，全面提高基层诊疗水平。本次活动继续聚焦基层患者较多的慢性病领域，通过接近基层的培训内容，为基层人才提供更多帮助。也期待广大听众在线互动，共同努力，为健康中国的发展加油。


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