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从系统科学的视角来看，人作为一个开放复杂巨系统，与外部环境存在着实时的信息、物质、能量交换，作为诊疗对象的患者则是一个随时间和地点的变化而变化的高维系统。医者对这个特殊系统的认知， 需要同时兼顾从系统内部(结构因素)和外部(环境因素) 来寻找特征信息，做出明智决策。系统内部结构变化的特征信息有可能更直接反应疾病的本质。
在中医诊疗过程中，医者根据对患者四诊信息(系统内部 结构变化的外在表现) 的收集与概括，应用中医理论知识与实践经验，得到对患者整体生命状态的基本认识，也即辨证结论， 继而据证立法，依法统方，随方遣药。一个周期的治疗后，医者将再次辨证论治，给出新的治疗方案，依此循环，直至诊疗过程的终结。一言蔽之，中医的诊疗实践就是辨证论治。辨证即诊，诊断，得出诊断结论; 论治即疗，治疗，给出治疗方案。而在辨证论治模式中，“四诊信息”因作为诊断、治疗、评价的依据，成为辨证论治诊疗模式的核心，对于辨证结论和治疗方案的给定起到决定性作用。
所谓“四诊信息”，是以望、闻、问、切为主的信息采集方式概括患者“形见于外”的症状、体征等。医者据此可推断出患者“藏居于内”不得外现的 疾病本质。由表象推知内藏的推断过程需要对“望闻问切”多维经验感觉信息进行选择、分析、综合，即“四诊合参”。
临床上，制约医者“四诊合参”的主要因素有两个方面: 一是因患者素体状况与表达能力的差异、医者知识结构与经验认识的差异，导致对感觉信息外化表达和解读的不一致性; 二是学界对多维信息的综合分析方式缺少清晰认知和科学解释。如果“四诊合参”的运行规律与基本模式不能得到清晰阐释，而只能停留在经验层面，将无法实现诊疗过程客观化与规范化，影响中医诊疗的效用，各种偏倚无法把控，疗效难以确证。
一、多次的贝叶斯推理：辨证论治
辨证论治模式中，每一次复诊，医者不仅针对患者当下状态给出新的诊断，同时也在对前次治疗方案的疗效进行评价。疗效评价结果将与问诊时纳入的患者意见，及医者的实践经验共同作为制定新治疗方案的依据。这恰恰符合了循证理念要求的三方面。中医辨证论治诊疗模式中并行隐含着“诊断、治疗、评价、纳入医患双方意见”四条线索，是朴素的循证实践模式。所谓循证，即遵循证据调整干预。证据存在的合理性与必要性正在于接受人认识能力的不足，人需要不断收集证据、更新认识。辨证论治模式中不仅包含了遵循证据的要点，还强化了诊疗信息的实时更新、干预措施的动态调整与诊疗个体的差异化原则。
在每一个诊疗环节中，不是基于单个或几个信息，而是综合采用一组“四诊信息”来做出判断，信息有序采集、纳入、叠加的过程，正是医者利用每一个独立信息作为新证据来更新对疾病先验认识的过程; 而在整个诊疗过程中，每一次复诊中一组新的四诊信息作为新证据，又在不断改变医者前次诊疗环节的先验认识，形成后验认识，指导产生新的治疗方案。
这种根据最新证据改变先验认识的认知方式，即所谓“贝 叶斯推理”，又称“贝叶斯概率推断”。“贝叶斯推理”是在经典的统计归纳推理基础上发展起来的一种推理方法，即在得出结 论(后验认识) 时，不仅要根据推理者过去的有关经验和知识(先验认识) ，还要根据当前所观察到的样本信息(新证据) 。这与辨证论治诊疗模式每个诊疗环节中多维四诊信息逐一纳入、更新辨证认识，及整个诊疗过程中复诊四诊信息集合、更新 初诊辨证，具有“天然”的吻合，为进一步深入探讨辨证论治本质提供了新的工具和方法。“贝叶斯推理”的核心原理可以概括为“观点随事实而改变”。
中医临床诊疗实践要求医者根据四诊信息推知病证本质， 其所得的辨证结论必须能够解释全部四诊信息现象的发生，这实际上就是一个由结果( 四诊信息) 推断原因( 辨证结论，即病证本质) 的问题，即逆概率问题。真实世界中医诊疗模式中的逆概率推断之复杂在于，四诊信息所含的各信息项目( 症状、体征等) 之间并非相互独立，而是存在普遍的相互依赖关系，如不能清晰阐释并科学表征这种相互关系，则无法实现从四诊合参到疾病本质的准确推断，导致诊断和治疗的偏倚。
二、以贝叶斯推理的中医诊疗小数据模型是连接四诊合参与疾病本质的桥梁
小数据就是指：面向患者个体的医学决策中真正具有价值是来自于患者个体系统内部的强相关关系的信息组合。有关四诊的研究主要集中在四诊信息采集装备研制与客观化方面，旨在通过智能化设备替代传统“望”“闻”“问”“切”，以量化方式采集患者病证信息，以期提高四诊信息采集的效率，避免因医者感觉能力的差异所带来的诊断偏误和治疗 偏差。但仅提高单一维度信息的准确性并不能消除临床上所有的不确定性，在信息收集客观化之外，更为重要的环节应是四诊信息各项目间的相互关系、交叉验证与综合分析，即所谓四诊“合参”。
“望”“闻”“问”“切”等多个维度包含的信息项目可达百余，各信息项目与疾病的关联仍在探索之中，且各项目之间 相互联系、相互印证，故而，即使存在由于患者语言表述不当或医者诊断失误所造成的信息偏误，也能通过信息项目之间的验证与取舍，辨别真假、去伪存真、发现疾病本质。
现代医学的检验和影像技术又为四诊延伸了人的“感觉器官”感知力深度、增加了感知的维度，成为现当代中医诊疗实践中新的四诊信息来源。但如上“望闻问切”“视触叩听嗅”、现代检验技术等多 维信息如何纳入四诊合参，完成表征疾病本质的任务? 各信息条目之间有何关系? 尚不明晰。此外，四诊众多信息条目之中是否存在冗余? 不同疾病中核心信息条目及其各自权重是否有所差异? 如何把握和利用疾病特异性核心信息揭示疾病本质、动态调整诊疗方案、实施有效干预? 对以上系列问题的深化和解析是“四诊合参”研究的关键所在。
信息是事物的外在表现，即那些可被观察到的表象。信息的本质，就是人对世界认知的碎片化呈现。信息与物质、能 量的特性完全不同，其不具有守恒的特征，相同信息使用二次不会带来二倍的效果; 在利用多种信息消除不确定性时，看似来源不同的信息( 如 X 光和 CT 检查属于同类不同源信息) ，在阐释疾病本质、确定临床治疗方案时，作用有可能重叠，重叠信息即冗余，只有所采用的信息正交( 垂直) 时，信息发挥的效用最大，信息间的交叉验证才最有效，如心脏超声影像和心电就是两类异源垂直信息。这可为四诊合参消除不确定性的交叉验证提供理论依据。
面向患者个体的医学决策中真正具有价值的是“Your row of their data”( 他们的数据中属于你的那一行) ，即“小数据” ( Small Data)。小数据是来自于患者个体系统内部的强相关关系的信息组合。2014 年，康奈尔大学计算机学院教授 Deborah Estrin 提出“小数据”概念，并指出其“n=me”的特性。 即“小数据”并非与“大数据”相对应的数据体量的“小”，而是数据来源样本对象的数目之小仅仅为“1”。小数据即个体化数据( 系统内部数据) ，或言个人数字痕迹集合。Deborah Estrin 教授及其团队研究采用基于云计算的移动设备应用程序，从数据追踪分析中寻找个体化数据解读，获取能够表征个体生命状态的小数据，并将其作为洞察和警示生命状态的新型医学证据。
小数据研究面对的最大困境在于，无法从海量信息当中甄别出那些最接近生命健康状态本质的信息项目，更难于将其以合理的结构进行综合分析。数千年实践经验中演化而得的 “四诊合参”恰恰为解决这一困境作出了提示——基于小数据研究方法与智能系统技术，结合中医四诊信息、现代医学影像与检验资料、其他个人活动信息等，详参病史从多个维度收集证据，构建“中医诊疗小数据”模型。
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发表于 2023-3-21 13:22:48
